美國PCCM?？圃O(shè)置的數(shù)據(jù)對比及變化如何？為何PCCM?？圃诿绹鴷蔀獒t(yī)療各專業(yè)中的「王牌學(xué)科」？如何讓PCCM專科的年輕醫(yī)生愿意做危重癥？歷經(jīng)新冠之后的PCCM?？朴心男└淖?？面臨哪些新挑戰(zhàn)？……日前，《呼吸界》記者專訪了南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院PCCM?？婆R床醫(yī)學(xué)教授喬人立。
喬人立教授長期工作在美國的呼吸與危重癥專業(yè)的第一線，他在我國PCCM?？企w系以及專培制度建立過程中起到了至為關(guān)鍵的作用，長年以來的無私奉獻(xiàn)與傾囊以授讓他被師資與學(xué)員們親切稱為中國PCCM專培的「總教頭」。過去三年的新冠疫情中，他不僅以第一線呼吸醫(yī)生的身份奮戰(zhàn)抗疫一線，還多次與我們進(jìn)行連線，以專業(yè)的視角和獨特的見解為我們的臨床工作拓寬眼界、傳授經(jīng)驗。
美國的醫(yī)院在一定程度上現(xiàn)已成為「ICU」代名詞，「內(nèi)科危重癥」專業(yè)對有「ICU」資質(zhì)的醫(yī)生需求越來越大
【資料圖】
美國的「內(nèi)科危重癥」專業(yè)自上世紀(jì)八十年代開始，最初預(yù)想是醫(yī)院ICU床位占全院總床位比例為10-15%，隨著不斷進(jìn)步發(fā)展和對現(xiàn)實的重新總結(jié)，醫(yī)院意識到，ICU床位至少應(yīng)占全院總床位30%比例……美國目前正處于這種情況，以我所在的兩家醫(yī)院為例：一家公立醫(yī)院，基本30%的床位用于ICU；另一家私立醫(yī)院，以外科轉(zhuǎn)診作為主要服務(wù)項目，ICU床位占比目前為總床位數(shù)的40%以上。當(dāng)然，這并不代表一般的綜合性醫(yī)院情況。
預(yù)計到2050年前，美國的醫(yī)院ICU床位將占全院總床位數(shù)的60%。甚至有人這樣講：「患者如果不需要住ICU，就不需要住院，門診可將各種檢查全部做完。需要住院的患者至少應(yīng)該是需要每小時緊密觀測，或者是出現(xiàn)各種不穩(wěn)定情況?！挂虼?，醫(yī)院在一定程度上現(xiàn)已成為「ICU」的代名詞。「內(nèi)科危重癥」專業(yè)對有「ICU」資質(zhì)的醫(yī)生需求越來越大，甚至將來每家醫(yī)院的ICU床位應(yīng)該占全院總床位的主要數(shù)量，ICU醫(yī)生無可厚非成為住院部醫(yī)生的主要工作力量。
美國的「內(nèi)科危重癥」專業(yè)在萌芽時期因「主治醫(yī)制度」遭遇過「冷門」，但「Leap Frog」的出現(xiàn)讓它迎來「大轉(zhuǎn)變」
美國的「內(nèi)科危重癥」專業(yè)剛萌芽時并非熱門?？?。當(dāng)時存在的主要問題與美國的主治醫(yī)制度相關(guān)。作為主治醫(yī)，當(dāng)你將一名患者收住院后，必須全程負(fù)責(zé)這名患者的一切情況，出現(xiàn)任何情況護(hù)士都可以打電話直接找你。這樣的主治醫(yī)制度造就一個現(xiàn)象：ICU住院患者不可預(yù)期的情況遠(yuǎn)多于普通住院患者。ICU醫(yī)生不僅工作量巨大，在崗時任務(wù)急、重，要求高，下班后也屬于隨時待命狀態(tài)。主治醫(yī)制度讓當(dāng)時的「ICU」專業(yè)并非「香餑餑」，因為其對醫(yī)生的生活質(zhì)量影響太大。
但這一現(xiàn)象持續(xù)到上世紀(jì)九十年代末出現(xiàn)了「大轉(zhuǎn)變」。當(dāng)時美國一家大型醫(yī)療保險公司（財團(tuán)）發(fā)布了一份「Leap Frog」（名為「跳蛙報告」），他們對如何評估醫(yī)院的質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查后提出三條意見，其中第一條是做心胸外科手術(shù)的醫(yī)院每年手術(shù)例數(shù)必須超過至少50例以上質(zhì)量才有保證，第二條則與「ICU」息息相關(guān)：如果ICU里有長期駐守的醫(yī)生（24小時不間斷值班），患者死亡率能降低約30%。據(jù)此報告，美國提出「ICU」必須有一名值班醫(yī)生長時間駐守。但大家十分明白，這樣的要求根本無法做到，于是再稍退一步提出：「ICU」醫(yī)生在被「呼叫」后15分鐘內(nèi)必須到達(dá)患者病床旁。后來大家認(rèn)為這樣的要求也難以做到，于是又提出：一個ICU里專門駐扎一名醫(yī)生。
胃腸道大出血患者搶救場面
這意味著「ICU」有了具備危重癥資質(zhì)的醫(yī)生，不像原來的傳統(tǒng)模式，而是「關(guān)閉式ICU」。傳統(tǒng)模式是醫(yī)生的門診患者一旦入住「ICU」，醫(yī)生還需要請人會診。所謂「關(guān)閉式ICU」，從專業(yè)角度理解就是患者一旦進(jìn)入ICU就由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)，患者原來的主治醫(yī)則變成會診形式?！戈P(guān)閉式ICU」初期也曾遇到阻力，而「Leap Frog」提出的醫(yī)療質(zhì)量保證問題得到了美國的「medicare」（聯(lián)邦政府的福利），這個美國65歲以上公民免費(fèi)醫(yī)療保險的項目為「ICU」帶來了轉(zhuǎn)機(jī)：醫(yī)院想與「medicare」簽約，讓患者使用「medicare」的保險，醫(yī)院的「ICU」就必須達(dá)到「關(guān)閉式ICU」的要求。
「medicare」的簽約迅速讓「ICU」里占比高達(dá)70%-90%的65歲以上住院患者的醫(yī)療服務(wù)模式成為「定性」：必須有重癥培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)生24小時值班。「ICU」的工作模式也發(fā)生了變化：定點上下班；倒班（三班制或兩班制）。一名醫(yī)生上班時無論多繁忙，下班后也能徹底不管「ICU」里的事，雖然工作的緊張程度沒有緩解，但徹底抹掉了過去「不可預(yù)期」的成分。這個改變大幅度地提高了「ICU」和危重癥的吸引力。
「PCCM?？啤乖诿绹蔀獒t(yī)學(xué)專業(yè)的「王牌學(xué)科」，「三大指標(biāo)」見證其在醫(yī)生心目中的分量之重，受歡迎程度之高
上世紀(jì)90年代，美國對醫(yī)院「ICU」的工作力量需求進(jìn)行了預(yù)期估算，當(dāng)時「ICU」醫(yī)生的數(shù)量占實際需求量不到30%。美國的人事部門聯(lián)手國家衛(wèi)生局委托ATS（美國胸科協(xié)會）、ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）和美國?？婆嘤?xùn)項目主任協(xié)會進(jìn)行調(diào)查后很快出具報告，指出「ICU將出現(xiàn)危機(jī)，其出現(xiàn)的短缺不僅指人員方面的短缺，而是危機(jī)性的短缺，必須改善這種情況。」
如何改善？第一，「ICU」以每小時為單位進(jìn)行收費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高；第二，增大培訓(xùn)項目的投資。當(dāng)時全國在項目培訓(xùn)中內(nèi)科危重癥專業(yè)醫(yī)生的數(shù)量為1600-1800人/年，到2022年已增至2200人/年。如此可估算出到2020年左右每年能供社會使用的內(nèi)科危重癥專業(yè)醫(yī)生約為7000多人，實際到今年目前，各種專業(yè)的危重癥醫(yī)生共約13000多名，比當(dāng)時估算的結(jié)果翻了一番。若以每5個ICU床位設(shè)1名醫(yī)生管、1名醫(yī)生管15名左右患者為上限，同時滿足倒班制度，那么每15名患者要保證供應(yīng)和管理質(zhì)量，就需要2-3名內(nèi)科危重癥的醫(yī)生。也就是說，即便現(xiàn)在已從當(dāng)時占實際需求量不到30%的「ICU」醫(yī)生數(shù)量提升到60%-70%，仍有30%-40%的空缺。
2020/4洛杉磯疫情至暗時刻，一天內(nèi)給第三名患者成功拔管脫機(jī)，團(tuán)隊在ICU門口慶祝
「PCCM」?？茻o疑現(xiàn)在成了最受歡迎的一個?？?。有「三大指標(biāo)」來見證：第一個指標(biāo)是「申請率」，比如一年某個專業(yè)有1000個位置可供人員申請進(jìn)行培訓(xùn)，PCCM?？片F(xiàn)在是1:150（比如1個項目招10個?？婆嘤?xùn)醫(yī)生，通常有1000-1500人）申請這個位置，這是第一個指標(biāo)；第二個指標(biāo)是「空缺率」，計算參與?？婆嘤?xùn)的醫(yī)生在申請位置后通過面試、匹配，實際到位99.5%，基本不存在「空缺」；第三個指標(biāo)是「剩余率」，計算每年申請這個專業(yè)而未能申請成功的那部分人在申請總?cè)藬?shù)中的占比，約為30%左右。說明這個位置「一座難求」。
從這三大指標(biāo)能直觀地看到「PCCM?？啤故軞g迎的程度。原來穩(wěn)居前兩位的是心臟科和胃腸科，而現(xiàn)在是「PCCM」穩(wěn)居第一，心臟科第二，消化科第三……這就是美國當(dāng)前的形勢。
美國「意外」地形成現(xiàn)今這種組織架構(gòu)的「呼吸ICU」……當(dāng)呼吸科醫(yī)生走進(jìn)「ICU」就預(yù)示了呼吸專業(yè)的性質(zhì)發(fā)生了改變
「內(nèi)科危重癥」專業(yè)之于年輕醫(yī)生的吸引力莫過于「對局面的掌控」，尤其從2002年起，它變成最受歡迎的專業(yè)已有非常明顯的趨勢。但回顧美國的「呼吸ICU」發(fā)展歷程，能形成現(xiàn)今這樣的組織架構(gòu)算是「意外」，它遠(yuǎn)不像中國國內(nèi)因有英明的學(xué)科領(lǐng)頭人一眼就能看中要害之處，進(jìn)而高屋建瓴。
美國的「呼吸ICU」概念實際上是1981年提出的。當(dāng)時心臟科、麻醉科、外科的三名大夫在洛杉磯一個學(xué)術(shù)會上提出，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院建立「ICU」以及進(jìn)行危重癥的培訓(xùn)。此后醫(yī)院按照10%-15%病床的規(guī)劃紛紛開始組建「ICU」。當(dāng)時「內(nèi)科危重癥」這個專業(yè)并不存在，大家認(rèn)為自然應(yīng)該是麻醉科來負(fù)責(zé)，因為「ICU」的環(huán)境與手術(shù)室最接近，但后來愈來愈發(fā)現(xiàn)麻醉科醫(yī)生通常只管手術(shù)前后一段，「ICU」患者需要內(nèi)科醫(yī)生那種縝密求因的邏輯思維，以及應(yīng)對突發(fā)事件和解決問題的能力，而「ICU」的患者至少一半都面臨呼吸衰竭，需要氣管插管，這些恰好是呼吸醫(yī)生的長項。
氣管插管場景
當(dāng)呼吸科醫(yī)生走進(jìn)「ICU」，就已預(yù)示著呼吸專業(yè)的性質(zhì)發(fā)生了改變。一開始無論各個方面都需要適應(yīng)期，如同1980年末ATS的官方雜志改名為《美國呼吸與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)雜志》（AJRCCM）時大家的戀戀不舍，但后來發(fā)現(xiàn)「呼吸ICU」給我們的呼吸學(xué)科整個專業(yè)帶來了生機(jī)。專業(yè)的性質(zhì)改變了，專業(yè)的范圍重新煥發(fā)了「活力」，呼吸醫(yī)生再也不是過去只管理「老慢支」、「肺纖維化」這樣的患者，而是能在患者生命的最后關(guān)卡「施展拳腳」，扮演的角色也如同「指揮官」，能下達(dá)指令，能讓指令得到執(zhí)行，因而這個專業(yè)的吸引力也大幅度提升。
只要做「呼吸與危重癥」，無一不因能從事「危重癥」而激動和振奮，過去那種認(rèn)為呼吸醫(yī)生只治「呼吸慢病」的觀念完全不復(fù)存在
以南加大為例，最早設(shè)的PCCM專培每年只招4人，現(xiàn)今擴(kuò)招為每年9人（含呼吸睡眠），依然有繼續(xù)擴(kuò)張的趨勢。比如：選擇做完內(nèi)科住院醫(yī)以后，如果只做「危重癥」，按照資質(zhì)要求培訓(xùn)期必須為兩年，兩年后只能獲得「危重癥」資質(zhì)，但如果做「呼吸與危重癥」，因有「呼吸」和「危重癥」的重合，專業(yè)知識的重合率據(jù)估計能達(dá)到60%-70%，所以培訓(xùn)期界定為三年，三年后就可以獲得兩個專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證……正因有足夠的「動力」，「PCCM」開始穩(wěn)步發(fā)展。近20年以來，若要將所有呼吸專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)生的數(shù)量加在一起，我們占據(jù)所有培訓(xùn)人數(shù)的80%以上，而其他危重癥的專業(yè)加在一起，能吸收到的人數(shù)不及我們的一半。
新冠ICU的「左臂右膀」
專業(yè)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變同樣也帶動理念的轉(zhuǎn)變。如今在美國，只要做「呼吸與危重癥」，無一不因能從事「危重癥」而激動和振奮，過去那種認(rèn)為呼吸醫(yī)生只治「呼吸慢病」的觀念完全不復(fù)存在。越來越多的年輕醫(yī)生為「呼吸與危重癥」注入「新鮮血液」，成為堅實的「后備軍」。即便到我這樣接近退休年齡的「呼吸人」，即便減少了「危重癥」的工作量，做「呼吸」仍能全職工作，且能完全駕馭工作強(qiáng)度。因此我認(rèn)為「呼吸與危重癥」是從年輕到年老的整條工作干線，無論你處于哪個位置都能夠得到特別「互補(bǔ)」的一個專業(yè)規(guī)劃。
「新冠」經(jīng)歷對呼吸與危重癥醫(yī)生而言猶注「強(qiáng)心針」，多處體現(xiàn)出我們絕對的「中堅力量」，危重癥實在是一個非常激動人心的專業(yè)！
無論新冠之中、新冠之后，要說對于我們這個專業(yè)意味著什么？以我自己為例：我所在的兩家醫(yī)院各有8個「ICU」病房，在私立醫(yī)院，「PCCM」醫(yī)學(xué)科管6個「ICU」病房，剩下1個歸麻醉科管。公立醫(yī)院，「PCCM」醫(yī)學(xué)科管4個「ICU」病房，其余4個當(dāng)中有一個屬于外傷（燒傷）ICU，有一個專門的團(tuán)隊。這樣的布局無疑顯示了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在「ICU」承載著舉足輕重的分量。
（左）喬教授當(dāng)年讀醫(yī)學(xué)院時寫的一首小詩新冠期間成為華裔市民為醫(yī)院捐贈物資的常用標(biāo)簽
（右）獲頒ACCP總統(tǒng)獎牌-疫情初期組織美國胸腔醫(yī)師協(xié)會與中國呼吸醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合講座，成為此后美國防疫措施的主要基礎(chǔ)
這個重要「角色」是其他科室替代不了的。比如「新冠」疫情中，這么多患者入住「ICU」，或在感染科的隔離病房，感染科可以用抗菌素，但他們應(yīng)對不了患者缺氧和氣管插管的問題。在這個特殊時期，都是呼吸與危重癥專業(yè)去給予培訓(xùn)和訓(xùn)練支持。美國的三年新冠，無論公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，但凡患者需要做類似氣管鏡這樣的操作，都變成了以呼吸與危重癥專業(yè)的醫(yī)生為主體力量進(jìn)行管理。我自己就曾在「總醫(yī)院ICU」駐扎了整整10個月……這樣的親身經(jīng)歷讓我深有感觸，「新冠」對呼吸與危重癥醫(yī)生而言猶如注入了「強(qiáng)心針」，到處都體現(xiàn)出我們的優(yōu)勢和絕對的「中堅力量」。
疫情之后，今年各專業(yè)的申請情況發(fā)生了巨大變化，最為明顯的表現(xiàn)在「急診科」。過去，因其「收入高、準(zhǔn)點上下班」的特點，是最受大家歡迎的「熱門」專業(yè)，基本上外國畢業(yè)生進(jìn)不了急診專業(yè)。今年，急診專業(yè)竟然空出來大約100多個崗位，放在過去是不可想象的。但「呼吸ICU」的招收完全沒有受到影響，一是因為呼吸醫(yī)生在「新冠」期間確實發(fā)揮了「中流砥柱」的作用，二是我們自己內(nèi)心也非常清楚，數(shù)據(jù)擺在眼前，呼吸學(xué)科已然成為最受歡迎的專業(yè)。
慶祝！靜脈心臟起搏器，心臟科醫(yī)生遇到困難，請來PCCM醫(yī)生一次成功，PCCM，名副其實的「中流砥柱」
我為什么對呼吸與危重癥這個專業(yè)如此有熱情？如此熱愛它？正因為它有「危重癥」，危重癥實在是一個非常激動人心的專業(yè)！未來，呼吸學(xué)科必然需要在危重癥專業(yè)更深入地有所作為，「PCCM」、「呼吸ICU」會因深耕于「危重癥」而迎來巨大發(fā)展前景。
專家簡介
喬人立
美國洛杉磯 南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教授，PCCM?？?美國內(nèi)科學(xué)會，內(nèi)科，呼吸疾病，危重癥，睡眠醫(yī)學(xué)四重認(rèn)證專家，及 美國胸腔醫(yī)師協(xié)會國際事務(wù)總監(jiān)。中國協(xié)和，北醫(yī)，301，湘雅，華西等14所醫(yī)學(xué)院客座教授。中國PCCM?？婆嘤?xùn)教學(xué)大綱編寫人，中國呼吸危重癥專培教科書總編教材主編，醫(yī)師報《小樵大夫在美國》專欄作者。
本文完
采寫編輯：冬雪凝；責(zé)編：Jerry
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